Endometrioza, objawy i diagnostyka

Endometrioza to nie jest “zwykły bolesny okres”. To przewlekła choroba, w której tkanka podobna do błony śluzowej macicy występuje poza jamą macicy, powodując stan zapalny, zrosty i czasem nieodwracalne uszkodzenia narządów miednicy. Dotyczy około 10% kobiet w wieku rozrodczym, czyli mniej więcej 190 milionów osób na świecie (wg WHO, 2023). Od pierwszych objawów do postawienia rozpoznania mija średnio 7 lat (wg ESHRE 2022). Wczesna diagnoza i adekwatne leczenie znacząco zmniejszają ryzyko niepłodności i przewlekłego bólu.

Czym jest endometrioza

Endometrioza to obecność tkanki przypominającej endometrium (błonę śluzową macicy) poza prawidłową lokalizacją w jamie macicy. Ogniska endometriozy mogą występować w wielu miejscach, ale najczęściej dotyczą:

• otrzewnej miednicy mniejszej (najczęstsza lokalizacja),
• jajników (tzw. torbiele endometrialne, popularnie “torbiele czekoladowe”),
• przegrody odbytniczo-pochwowej,
• pęcherza moczowego i jelita,
• znacznie rzadziej: blizn pooperacyjnych, opłucnej, przepony.

Wyróżnia się trzy postaci kliniczne: endometriozę otrzewnową, endometriozę jajnikową (z torbielami) oraz głęboko naciekającą endometriozę (DIE, deep infiltrating endometriosis), która jest najtrudniejsza diagnostycznie. Zaawansowanie choroby ocenia się czterostopniową skalą rASRM (revised American Society for Reproductive Medicine), od stadium I (minimalne) do IV (głębokie, rozległe).

Objawy endometriozy

Najczęściej zgłaszanym objawem są bolesne miesiączki, ale endometrioza może dawać szerokie spektrum dolegliwości.

Typowe objawy:

• silny ból miesiączkowy (dysmenorrhea), narastający z wiekiem,
• ból podczas stosunku (dyspareunia), szczególnie głęboki,
• przewlekły ból w obrębie miednicy mniejszej, niezależny od cyklu,
• ból przy oddawaniu moczu lub stolca w okresie miesiączki,
• bóle promieniujące do okolicy krzyżowo-lędźwiowej lub do nóg,
• trudności z zajściem w ciążę.

Co istotne, nasilenie objawów nie zawsze koreluje ze stopniem zaawansowania choroby. Kobiety w stadium I bywają silnie cierpiące, a w stadium IV czasem nie odczuwają dolegliwości. To jeden z powodów, dla których diagnostyka opiera się na badaniach, a nie tylko na opisie pacjentki.

Przyczyny i czynniki ryzyka

Etiologia endometriozy jest wieloczynnikowa i nie jest do końca poznana. Najszerzej omawiana teoria Sampsona zakłada menstruację wsteczną, czyli cofanie się krwi miesiączkowej do jamy otrzewnej przez jajowody, ale nie tłumaczy wszystkich przypadków. Współcześnie badacze wskazują na kombinację mechanizmów:

• czynniki genetyczne (5-7-krotnie wyższe ryzyko u krewnych pierwszego stopnia, wg metaanaliz),
• zaburzenia immunologiczne (osłabiona eliminacja komórek endometrium poza macicą),
• zaburzenia hormonalne, w tym lokalna nadprodukcja estrogenów,
• czynniki środowiskowe (kontakt z dioksynami badany w wybranych populacjach).

Czynniki ryzyka:

• wczesna pierwsza miesiączka (przed 12. rokiem życia),
• krótkie cykle miesiączkowe (poniżej 27 dni),
• długie i obfite miesiączki,
• brak ciąż lub późna pierwsza ciąża,
• rodzinne występowanie endometriozy,
• niski wskaźnik BMI.

Mity i fakty o endometriozie

Mit	Fakt
”Bolesne miesiączki to normalne”	Silny ból utrudniający codzienne funkcjonowanie wymaga diagnostyki. Nie jest częścią “kobiecego losu”.
”Ciąża wyleczy endometriozę”	Ciąża i karmienie piersią zawieszają objawy, ale nie likwidują ognisk. Po powrocie cykli choroba zwykle nawraca.
”To choroba kobiet po 30”	Pierwsze objawy często pojawiają się w okresie nastoletnim. Diagnoza bywa opóźniana o lata.
”Histerektomia wyleczy chorobę”	Usunięcie samej macicy nie likwiduje ognisk poza nią. Skuteczne leczenie chirurgiczne obejmuje wycięcie wszystkich widocznych zmian.
”Endometrioza zawsze powoduje silny ból”	U części pacjentek choroba jest bezobjawowa i wykrywana przy okazji diagnostyki niepłodności.
”USG zawsze wykryje endometriozę”	USG przezpochwowe ma czułość 79-90% dla torbieli jajnikowych, ale gorszą dla endometriozy otrzewnowej i niektórych postaci DIE. Wynik prawidłowy nie wyklucza choroby.

Diagnostyka endometriozy

Wytyczne ESHRE Endometriosis Guideline (2022) wprowadziły ważną zmianę: laparoskopia nie jest już rutynowo wymagana do postawienia rozpoznania. W wielu przypadkach wystarczają wywiad, badanie ginekologiczne i obrazowanie.

Krok 1: wywiad i badanie ginekologiczne. Lekarz pyta o charakter bólu (lokalizacja, związek z cyklem, intensywność), wpływ na codzienne funkcjonowanie i płodność. Badanie dwuręczne może wykryć tkliwość zatoki Douglasa, nieruchomość macicy lub guzowate zmiany w przegrodzie odbytniczo-pochwowej.

Krok 2: USG przezpochwowe. Pierwsze badanie obrazowe. Wykrywa torbiele endometrialne (“czekoladowe”), pozwala ocenić ich wielkość, lokalizację i charakter. Czułość 79-90% dla endometriozy jajnikowej (wg ESHRE 2022). Specjalistyczne USG ginekologiczne z modyfikacjami potrafi również wykryć głęboko naciekającą endometriozę przegrody odbytniczo-pochwowej.

Krok 3: rezonans magnetyczny miednicy (MRI). Zalecany przy podejrzeniu głęboko naciekającej endometriozy (zajęcie jelita, pęcherza, więzadeł krzyżowo-macicznych). MRI ma wysoką czułość dla DIE i pomaga zaplanować ewentualny zabieg.

Krok 4: laparoskopia. Obecnie zalecana głównie wtedy, gdy objawy utrzymują się mimo leczenia farmakologicznego, pacjentka chce histopatologicznego potwierdzenia rozpoznania albo planowane jest jednoczesne wycięcie ognisk choroby. Laparoskopia z badaniem histopatologicznym pozostaje pewnym sposobem potwierdzenia, ale nie jest już warunkiem rozpoczęcia leczenia.

Czego nie zaleca się rutynowo (wg ESHRE 2022):

• oznaczania CA-125 jako badania przesiewowego (niska swoistość, podwyższony też w innych stanach),
• badań genetycznych w kierunku endometriozy w populacji ogólnej.

Leczenie endometriozy

Leczenie dobiera się indywidualnie, biorąc pod uwagę nasilenie objawów, plany prokreacyjne, wiek, stopień zaawansowania choroby i odpowiedź na wcześniejsze terapie.

Leczenie farmakologiczne (pierwsza linia wg ESHRE 2022):

Lek/grupa	Mechanizm	Wskazania
NSAIDs (np. ibuprofen, naproksen)	przeciwzapalne, przeciwbólowe	doraźne łagodzenie bólu
Antykoncepcja dwuskładnikowa (ciągła)	hamowanie owulacji, zmniejszenie krwawienia	pierwsza linia u kobiet bez planów prokreacyjnych
Progestageny (dienogest, octan medroksyprogesteronu)	hamowanie wzrostu ognisk endometrialnych	endometrioza objawowa, alternatywa dla antykoncepcji
Wkładka domaciczna z lewonorgestrelem (LNG-IUS)	lokalne działanie progestagenne	endometrioza z nasilonymi krwawieniami
Analogi i antagoniści GnRH	wyłączenie funkcji jajników	endometrioza zaawansowana, krótkoterminowo

Leczenie chirurgiczne: laparoskopia z wycięciem (excision) lub waporyzacją ognisk. Wytyczne ESHRE preferują wycięcie nad ablacją w przypadku torbieli jajnikowych. Operacja jest rozważana u pacjentek z silnym bólem mimo leczenia farmakologicznego oraz w niektórych przypadkach niepłodności.

Leczenie wspomagające:

• fizjoterapia uroginekologiczna (rozluźnianie mięśni dna miednicy, terapia bólu trzewnego),
• dieta przeciwzapalna (ograniczenie cukrów prostych i alkoholu, zwiększenie spożycia omega-3),
• techniki radzenia sobie ze stresem, terapia poznawczo-behawioralna (CBT) w bólu przewlekłym,
• akupunktura jako uzupełnienie (umiarkowane dowody w piśmiennictwie).

Endometrioza a niepłodność

Endometrioza jest jedną z głównych przyczyn niepłodności żeńskiej. 30-50% kobiet z endometriozą doświadcza trudności z zajściem w ciążę (wg ESHRE 2022). Mechanizmy wpływu choroby na płodność:

• zaburzenia anatomii miednicy (zrosty, ograniczona drożność jajowodów),
• niekorzystne środowisko zapalne w jamie otrzewnej,
• zmniejszona jakość komórek jajowych i rezerwa jajnikowa (szczególnie po operacjach jajnika),
• zaburzenia owulacji i implantacji.

U kobiet z endometriozą starających się o ciążę dłużej niż 12 miesięcy (lub 6 miesięcy po 35. roku życia), zalecana jest dedykowana diagnostyka. W Medicus Center prowadzimy diagnostykę niepłodności kobiecej zgodną z aktualnymi wytycznymi.

Najczęstsze pytania pacjentek

Czy endometrioza zawsze powoduje ból? Nie. U części kobiet choroba przebiega bezobjawowo lub z łagodnymi dolegliwościami. Bywa wykrywana przypadkowo, na przykład podczas USG ginekologicznego lub diagnostyki niepłodności.

Czy mogę zajść w ciążę z endometriozą? Tak, choć dla wielu kobiet jest to trudniejsze. Większość pacjentek z łagodną i umiarkowaną endometriozą zachodzi w ciążę naturalnie lub po leczeniu hormonalnym czy chirurgicznym. W cięższych przypadkach pomocne są metody wspomaganego rozrodu.

Czy endometrioza po menopauzie ustępuje? Zwykle objawy łagodnieją lub ustępują wraz ze spadkiem estrogenów po menopauzie. Rzadko choroba utrzymuje się lub aktywuje, szczególnie u kobiet stosujących hormonalną terapię menopauzalną.

Jakie badania zlecić u ginekologa przy podejrzeniu? Punktem wyjścia jest wywiad i USG przezpochwowe. W zależności od wyniku ginekolog może skierować na MRI miednicy lub konsultację u specjalisty leczenia endometriozy. Nie istnieje pojedynczy “test na endometriozę”.

W Medicus Center w Łomży

Diagnostyką i leczeniem endometriozy w Medicus Center zajmuje się lek. Jan Domitrz, specjalista ginekologii i położnictwa oraz endokrynologii ginekologicznej. W ramach konsultacji wykonujemy badanie ginekologiczne i USG, w razie potrzeby kierujemy na MRI miednicy. Wdrażamy leczenie farmakologiczne wg aktualnych wytycznych ESHRE i monitorujemy odpowiedź. Wizytę można umówić online lub telefonicznie, prywatnie, bez skierowania.

Podsumowanie

• Endometrioza dotyka 10% kobiet w wieku rozrodczym, a od pierwszych objawów do diagnozy mija średnio 7 lat.
• Najczęstsze objawy to silny ból miesiączkowy, ból podczas stosunku, przewlekły ból miednicy i trudności z zajściem w ciążę. Nasilenie objawów nie zawsze odpowiada stopniowi zaawansowania.
• Diagnostyka nie wymaga już rutynowej laparoskopii (wg ESHRE 2022). Punkt wyjścia to wywiad, badanie ginekologiczne i USG przezpochwowe.
• Pierwsza linia leczenia to antykoncepcja hormonalna ciągła lub progestageny. W przypadku braku skuteczności rozważa się leczenie chirurgiczne.
• 30-50% kobiet z endometriozą ma problemy z płodnością. Wczesna diagnoza i leczenie poprawiają rokowanie.

Bagatelizowanie silnego bólu miesiączkowego jest jednym z głównych powodów wieloletniego opóźnienia w rozpoznaniu. Jeśli ból ogranicza Twoje codzienne funkcjonowanie, umów się na konsultację, nie czekaj kolejnego cyklu.

Źródła i opracowania

1. Becker C.M., Bokor A., Heikinheimo O., et al. ESHRE guideline: endometriosis. Human Reproduction Open, 2022;2022(2)
   . doi.org/10.1093/hropen/hoac009
2. World Health Organization (WHO). Endometriosis Fact Sheet. Aktualizacja: marzec 2023. who.int
3. Zondervan K.T., Becker C.M., Missmer S.A. Endometriosis. New England Journal of Medicine, 2020;382(13)
   . doi.org/10.1056/NEJMra1810764
4. Horne A.W., Missmer S.A. Pathophysiology, diagnosis, and management of endometriosis. BMJ, 2022;379
   . doi.org/10.1136/bmj-2022-070750
5. Chapron C., Marcellin L., Borghese B., Santulli P. Rethinking mechanisms, diagnosis and management of endometriosis. Nature Reviews Endocrinology, 2019;15(11)
   . doi.org/10.1038/s41574-019-0245-z
6. Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników (PTGiP). Rekomendacje dotyczące diagnostyki i leczenia endometriozy. ptgin.pl
7. American Society for Reproductive Medicine. Revised ASRM classification of endometriosis (rASRM, 1996; aktualizacje). asrm.org